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脑白质疏松与认知障碍
发布时间发布时间:2020-10-03 23:01

  脑白质疏松(leukoaraiosis,LA),又称脑白质改变(white matter changes,WMC),是1987年由加拿大神经病学专家Hach i nsk i等提出的一个影像学诊断术语,指脑室周围或皮质下脑白质的斑点状或斑片状改变。

  LA可见于阿尔茨海默病(Al zheimer d is eas e,AD)、皮质下动脉硬化性脑病(Binswanger’sd i s e as e,BD)、血管性认知障碍、一氧化碳中毒及部分正常老年人。LA的发病率各文献报道不一,其中有报道老年人LA的发病率在50%~98%,且随着人口老龄化及影像学技术的进展,其发病率越来越高,逐渐成为一个重要的全球性健康问题。

  LA患者最常见的临床表现是认知障碍,它可以解释一些老年人出现的智力障碍,如不同程度的记忆力下降、注意功能低下、思维过程减慢、执行功能障碍等。正常老年人出现LA表明有进一步发生认知障碍的风险。

  许多研究显示,LA患者的认知障碍程度与其脑白质疏松严重程度呈正相关,即随着脑白质疏松程度的加重,LA患者认知障碍程度加重。多数学者在研究LA与认知障碍的关系时,通常忽略了皮层萎缩在认知障碍方面所起的作用,但有些研究在将全脑皮层萎缩考虑在内时,发现LA和认知障碍并没有关系。

  最近的一项研究发现,LA和认知功能并非直接相关,而可能是与额叶病变皮质体积相关,即LA患者的认知障碍并不是直接与白质疏松引起的神经元轴突的中断有关,而是与新皮层突触变性或继发于LA的皮质变性相关。

  研究发现,LA患者特征性的认知障碍以延迟记忆、注意力、执行功能及信息处理速度等损害为主。有研究发现视空间执行功能、延迟记忆、注意力、抽象能力、定向力可能是LA患者早期认知功能损害较为明显的部分,此外记忆过程的编码、存储、提取这几个关键环节可能都存在损害。

  关于L A的部位与不同认知表现的关系,研究发现,特定的LA区域和执行功能、情景记忆密切相关,执行功能同双侧额下回皮层下白质、双侧颞枕叶及右侧顶叶脑室旁白质、双侧内囊前肢相关,情景记忆同双侧颞枕叶和右侧顶叶脑室旁的白质、左侧内囊前肢相关,解剖学定位表明LA可能会通过影响皮质及皮质下结构的联系纤维导致认知损害,这些联系包括丘脑和髓纹,枕叶和额叶或顶叶之间的联系。

  研究表明,左侧前额叶皮质下LA和工作记忆的下降相关,也有研究发现前部(额叶纹状体)及后部(下顶叶)白质纤维束在痴呆患者工作记忆缺失中作用更大[20]。

  有关LA患者认知功能障碍的影像学研究,目前国际上采用的方法包括:以常规影像为基础的定性和半定量量表评价、定量评估、磁共振波谱成像、弥散张量成像技术等。下面就此部分内容分别进行介绍。关于LA的程度分级,目前尚无统一标准。多数临床研究使用2001年Wahlund提出的年龄相关的白质改变分级量表,将LA程度分为0~3级,级别越高,则LA程度越重。

  也有研究使用半定量的Fazekas量表对LA程度评分,分别为0~3分,级别越高,LA程度越重。对于LA何种级别的变化会对功能造成影响,澳门赌场,是否存在一种剂量效应或LA的严重程度和认知功能下降的风险之间是否存在一个阈值,有一种“阈值理论”,这一理论认为导致阿尔茨海默病型和血管型认知障碍的LA部位的病理学变化有一个最大值,达到阈值的时候临床才会出现认知损害表现。

  有研究发现,LA患者脑白质损害体积达25%时会出现临床症状,这可能是LA患者出现认知损害的最小体积,并且随着LA体积的增大,患者认知障碍程度加重。

  有研究为了评估LA对于老年人日常生活的损害情况,将639例无残疾老年LA患者的头颅磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)按照Fazekas量表进行严重程度分级,并对他们进行了3年的随访研究,结果发现,在那些以注意力损害为主诉的老年人中,严重的LA预示着总体认知功能的快速下降,并且认知功能的下降与患者脑萎缩或脑梗死程度无关,也与随后的卒中事件无关。

  该研究表明,LA的严重程度可以用来评估老年人认知下降的程度。除了使用定性和半定量量表对LA进行研究之外,最近又开展了LA的定量测量技术。有学者对来自社区的717例老年人进行脑MRI检查及神经心理学评估,使用人工及半自动化程序对全脑、颅腔及LA的体积进行量化计算,分析LA的体积及认知功能之间的关系。结果发现,LA的体积的增加和认知功能减退呈正相关。

  同时,有人对LA的半定量和定量评估的相关性进行了研究,对比LA的Fazekas视觉评分及体积之间的关系,结果发现,LA的视觉评分及体积在评估LA程度方面的作用几乎是均等的,因此在相关的研究方面,可以根据研究需要选择半定量和定量评估中的任何一种评估方法。

  一项关于脑小血管病患者的磁共振波谱成像研究[30]发现,脑小血管病患者N-乙酰天门冬氨酸(N-acetyl aspartate,NAA)值明显低于正常人群,且这种改变可能与LA的严重程度有关,但同认知障碍的严重程度无明显相关。

  然而国内一项关于单纯LA的磁共振波谱成像研究发现,LA患者在脑白质损伤部位的NAA与肌酸(creatine,Cr)的比值(NAA/Cr)与其简易精神状态量表(mini-mental stateexamination,MMSE)评分存在显著正相关。

  不同研究结论的差异可能与研究对象不同、LA程度不同、样本量大小不同等各种因素有关,故对于LA患者的脑白质损伤部位的NAA值与认知障碍的严重程度之间的关系,尚需更大规模的研究来证实。

  弥散张量成像(diffusion tensor imaging,DTI)在评估LA同认知障碍的关系上比常规MRI更敏感。有研究表明,LA患者DTI图像上白质病变区各向异性分数(f r ac t ion a lanisotropy,FA)值降低,这同轴突缺失及胶质增生相关。这一发现说明LA的弥散张量成像可能在监测疾病进展及研究认知障碍的病因学方面有一定作用。

  一项使用DTI技术评估年龄对中枢神经系统长白质纤维束的影响研究发现:脑前部纤维束FA值表明同执行任务显著相关,后部FA值和视觉记忆任务相关,额叶纤维束连接和执行功能相关,然而,大多数后部区域的纤维束连接和视觉记忆呈明显相关。这同上文中提到的关于不同部位LA所致认知障碍特点的临床研究结果相符合。

  综上,LA同认知障碍之间有一定相关性,这可能与额叶病变皮质体积相关,并且多数研究显示,随着LA程度的加重,患者认知障碍严重程度加重。LA患者认知障碍的表现主要在延迟记忆和视空间及执行功能方面,且有的患者表现为注意力损害及思维活动的迟钝,这些功能的损害均在一定程度上影响患者的生活质量。

  因此,针对目前关于LA与认知障碍的研究现状,未来LA的研究尚有更广阔的领域,比如开展大样本的针对LA患者的认知测量,使用更敏感的测量工具早期发现LA患者潜在的认知障碍,找出特征性的认知损害,从而利于LA更早期的诊断和干预;联合运用弥散张量成像、磁共振波谱成像等先进的影像学检查手段早期发现LA患者,揭示LA患者认知障碍的发生机制,以期达到早期发现、早期预防、延缓认知障碍进展及指导进一步治疗的目的。

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