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“痒?挠挠就好了吗?”——小心瘙痒背后的神
发布时间发布时间:2021-02-04 10:02

  与普通瘙痒不同,神经性瘙痒(neuropathic itch,NI)常因外周过度刺激或中枢性瘙痒抑制通路破坏引起。与感觉性多发性神经病、神经根病、带状疱疹、卒中、多发性硬化等神经系统疾病引起的神经性疼痛(neuropathic pain,NP)一样,NI也是其症状表现之一,常由病灶位置而非原发病因决定。

  本文由从NI的基础概念出发,分别介绍中枢神经与周围神经(广泛性小纤维多发性周围神经病、局灶性单神经病/神经丛病/神经根病、脊髓感觉神经节病、头面颈部三叉神经和非三叉神经引起的病变)病变引起的瘙痒的特性,帮助临床鉴别诊治。

  与疼痛不同,瘙痒只能从皮肤和黏膜中被感觉到,皮肤瘙痒常伴水肿和红斑等炎性表现。NI具有特殊的传导机制(图1),与炎性瘙痒有所不同(表1)。在神经系统疾病如带状疱疹后神经痛中,NI与NP可以同时出现,两者之间存在密切的联系(表2)。

  (A)在未受损的皮肤中,当点状刺激(如玻璃棉纤维)激活表皮内的少数相邻感觉纤维时可引起瘙痒,而相邻纤维无受累;若同时激活(如创伤),将引起疼痛;

  (B)周围感觉神经损伤后(如小纤维多发性神经病、带状疱疹),少数异常的表皮伤害感受器发放类似未受损皮肤放电曲线的自发动作电位,可模仿局灶性激活引起神经性瘙痒的机制;

  (C)周围神经由于外周感觉神经损伤(灰色部分)而退化后会释放炎症介质,如组织蛋白酶 S引起瘙痒。

  当患者出现不明原因的慢性瘙痒或抓痕,且符合长度依赖性模式,即远端肢体早期受累时,应考虑小纤维周围神经病的诊断。小纤维周围神经病中约40%合并纤维肌痛,半数引起广泛轴突病变。远端NI可导致神经性足溃疡、感染和截肢。

  任意原因的多发性神经病(如糖尿病)均可引起广泛的NI,此外,用于扩张血容量的羟乙基淀粉可沉积在C-纤维引起医源性神经毒性远端神经变性和NI。分布于小纤维躯体感觉纤维和嗅觉神经元的特异性NaV1.7电压门控钠通道突变可导致阵发性NI和NP。NI也是与由VI型胶原蛋白5链(COL6A5)突变引起的Ehlers-Danlos综合征相关的小纤维周围神经病的特征。

  局灶性单神经病因脊神经、神经丛或神经根内的小纤维病变引起,是局灶性NI的主要原因。临床研究和动物模型表明,该类疾病引起的瘙痒一般较为集中分布于头部、上部躯干或手臂,腰以下少见;瘙痒常位于受损神经根分布的皮肤,远端神经和神经束内病灶引起局灶性瘙痒。

  “肱桡肌瘙痒”为远端肢体的瘙痒;“背部感觉异常”为肩部和躯干皮肤的瘙痒,与肋间神经背侧支有关;“手部感觉异常”为手背侧桡神经浅支受累引起的瘙痒。

  NI的常见病因包括压缩性神经根病(椎管外侧狭窄引起,是中年人肱桡肌瘙痒的最常见原因)、带状疱疹(颈部和上胸部水平多见)。腰骶带状疱疹和其它低级神经根病往往仅引起NP(与NI不同,NP常丛下肢远端开始)。此外,多发性内分泌腺瘤 2A型较为少见却是NI的重要病因之一,表现为儿童或多个家庭成员腹痛或其他无法解释的慢性瘙痒,因突变基因影响生长因子的表达(优先作用于感觉神经元),并与小纤维周围神经病变有关。

  因周围神经包括众多末端轴突分支,局灶性NI也可以扩散至神经分布的皮节以外。多发性神经病通常首先出现四肢近端或皮节分布区,随后可增加其他局灶性单神经病的易感性。反复刮擦或摩擦使瘙痒斑块受刺激后皮肤变色并形成苔藓样结节或溃疡性病变。

  神经节病(也称为神经元病变)引起非长度依赖性瘙痒,以及其他感觉异常和神经根症状,包括由于大感觉纤维的丢失引起的NP和本体感觉性共济失调。常见于癌症(特别是小细胞肺癌)、感染或需要明确治疗的自身免疫性疾病(干燥综合征是最常见和最具特征的小纤维神经节病),需要及时诊断检查(特别是在突然发作时),需要针对特定疾病的治疗。

  后神经节切除术后溃疡常被误诊为由于运输营养因子的轴突丧失所致(三叉神经营养综合征),实质上因过度刮擦引起。鼻中线旁或颊部是三叉神经节或下部根部损伤后病灶的特征部位,鼻尖最为突出(来自前筛窦神经的对侧外鼻支受到中间神经的交叉支配)。非三叉神经性面部NI可提示病灶位于颅神经VII或IX,或颈神经C1或C2的中间。带状疱疹是颅内NI最常见病因,前额和前头皮最常受累。

  脊髓或颅内瘙痒通路任一部位的病变都可引起躯体NI。与周围性NI一样, 部分患者合并NP、感觉丧失或两者兼而有之。NI或NP发病可在一次发作性事件(如卒中)之后的几个月到几年之间(因CNS沃勒轴突变性速度非常慢,并且它涉及丘脑或皮层神经元骚痒抑制的中间环节)。

  NI是脊髓损伤的重要症状,AQP-4阳性的视神经脊髓炎、髓内肿瘤(如室管膜瘤、星形细胞瘤)、横贯性脊髓炎、北京快3,脊髓损伤、脊髓坏死等均可引起不同程度的NI。神经细胞丢失、含铁血黄素沉积、神经胶质增生等可激活脊髓背角的瘙痒投射神经元,且破坏深层椎板中抑制瘙痒的中间神经元,具体机制见图2。

  皮肤粘膜和背根神经节中的瘙痒感觉神经元(红色)受到刺激后分别将信号传送至脊髓背角中的GRP释放性中间神经元、GRP接受性中间神经元、脊髓丘脑束中的瘙痒感觉神经元(STT),交叉后传送至大脑。

  疼痛神经元(蓝色)和感觉神经元(灰色)通过GABA能中间神经元上行抑制瘙痒信号,而甘氨酸能中间神经元抑制瘙痒和疼痛处理信号。周围神经损伤可以诱导GRP合成,引起瘙痒。

  本文阐述了NI的一般概念、不同部位病变引起的NI的相关临床表现的异同。局灶性周围性单神经病和多发性小纤维神经病的常见瘙痒部位见图3。

  ➤多发性小纤维神经病常从足部开始,以长度依赖性模式向近端发展,偶尔累及手部(橙色)。

  ➤在局灶性神经性瘙痒综合征中,带状疱疹后瘙痒最常影响影像眼神经支(V1)——眼睛或前额、前头皮,颈部和上胸部(紫色)。非带状疱疹相关的三叉神经综合征通常影响鼻翼附近的上颌神经(V2)(深蓝色)和下颌神经(V3)(浅蓝色)皮区之间的边界区域。

  ➤上背部感觉异常为单侧(绿色)。腋下瘙痒可能因前臂(红色)阳光直射而加重。

  V1=三叉神经第一支(眼支);V2 = 三叉神经第二支(上支);V3 =三叉神经第三支(下颌支);MEN2A =多发性内分泌腺瘤 2A型。

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