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皮肤镜在日常临床实践中的替代应用:最新进展
发布时间发布时间:2021-07-25 15:00

  皮肤镜检查是一种非侵入性诊断工具,目前用于肿瘤性皮肤病、多种炎症和感染性疾病及皮肤附属器疾病。皮肤镜在色素性皮损之外的临床应用不断增多,本文目的是提供这一主题的最新进展。此综述证实了数种疾病可有独特的皮肤镜特征,从而可帮助诊断,避免某些情况下不必要的组织学确诊。在一些情况下,皮肤镜检查的特点可能与其他疾病相同,其优点是通过排除临床方面相似但皮肤镜表现不同的皮肤病,缩小鉴别诊断范围。

  关键词:皮肤镜检查;诊断;皮肤内镜检查;感染性皮肤病;炎症性皮肤病;炎症镜检查;甲镜检查;毛发镜检查;皮肤附属器疾病;视频皮肤镜检查

  皮肤科已经应用皮肤镜检查作为无创工具,可提高色素性和非色素性皮肤肿瘤的诊断。然而,其临床应用范围不断增加,包括各种皮肤和皮肤附属器疾病的诊断、预后评估和治疗监测[1,2]。最近引入了“炎症镜检查(inflammoscopy)”、“皮肤内镜检查(entodermoscopy)”、“毛发镜检查(trichoscopy)”和“甲镜检查(onychoscopy)”等术语来定义皮肤镜在炎性、感染性和感染性疾病中的应用。在2011年的一篇评论文章[6]中,我们分别讨论了皮肤镜的替代使用

  Mesh:医学主题词(medical subject heading)内容精要● 皮肤镜检查主要用于诊断色素性和非色素性皮肤肿瘤。● 皮肤肿瘤之外的皮肤镜检查应用不断增加。● 皮肤镜检查可提高各种皮肤疾病的临床诊断,缩小鉴别诊断范围,避免某些病例下不必要的皮肤活检。

  由于空间限制,审查包含了那些显示大规模病例系列(报告至少20例)或至少有5例个病例报告和/或小规模病例系列的情况,且均描述了类似的诊断模式。此综述未包含色素性皮损、肿瘤性皮损或者在上面提到的2011年文章[6]中已讨论过的疾病,除外那些已发表了相关更新的疾病。除非另有说明,报告研究中使用的放大倍率为10倍。

  共识别和分析了334篇文章,包括47个大规模病例系列和287个单个病例报告和小规模病例系列。根据纳入标准本综述确定了31种疾病,分为炎症性、感染性、淋巴组织增生性、色素性和其他皮肤疾病,包括头发和指甲异常(表Ⅰ[7-118])。

  4项研究共报告了68个病例[7,9,19,20]。在活动期皮损中,除红色背景外,皮肤镜检查还可见毛囊角栓和毛囊周围白晕(图1A和B),这在组织病理学上分别与毛囊过度角化和毛囊周围纤维化相关。晚期皮损中,最常见为瘢痕性病变、白色无结构区,这反映弥漫性皮肤纤维化、毛细血管扩张和色素改变。皮肤镜检查可以很容易与其他红斑鳞屑性斑片状皮损(如银屑病)进行鉴别(图1C和D)。

  2项研究共报告30个病例[17,119]。皮肤镜检查下典型的红色脱屑性圆形斑片,可见周围白色鳞屑和黄色背景上不规则或斑点状血管(图2A和B)。皮肤镜检查可迅速与点滴型银屑病[60](图1C和D)及慢性苔藓样糠疹[18](图2C和D)迅速鉴别。

  5项研究共报告157个病例[17,120-123]。皮肤镜检查可见片状淡黄色鳞屑及不规则分布血管或片状血管,在红色背景上呈明显的斑点状形态。这种非特异性模式可见于其他瘙痒和/或伴有感染的皮肤病。

  8项研究共报告112个病例[45-52]。肛门生殖器皮损皮肤镜表现为片状、无结构、白色至黄色区域,有点状或线],其组织病理学上分别对应于表皮萎缩、纤维化和血管扩张。有时可见糜烂、出血、灰蓝点(通常排列为特征性的胡椒粉状,与组织病理学上真皮噬色素细胞相对应)、粉刺样开口和鳞屑(图3A和B)。皮肤镜检查可能有助于与早期生殖器白癜风鉴别,后者仅有均匀的白色。外生殖器硬化性苔藓见白色、均质区域及角栓和粉刺样开口,在组织学上分别对应于表皮萎缩和/或线]。皮肤镜检查有助于排除硬斑病,后者可见突出的白色束条(图3C和D)及线状分枝状血管,但很少见粉刺样开口[48]。

  4项研究共报告65个病例[11,25,26,32]。皮肤镜表现的异质性明显,可为不规则外观伴模糊或未聚合的血管(点状、线状、树枝状和分枝状),背景颜色亦可变,可为白色、粉色、黄色、橙色至红色。最近一项皮肤镜特征和特定组织学亚型的研究显示,黄橙色区域与栅栏状肉芽肿相关[32]。

  7项研究共报告44个病例[9,11-16]。皮肤镜检查可见橙黄色、球状或无结构区,这在组织病理学上与肉芽肿性炎症浸润和线状血管相关。由于这些特征可能与其他肉芽肿性皮肤病相同,包括肉芽肿性异物反应、寻常狼疮及皮肤利什曼病,因此建议行皮肤活检及组织学确诊。

  6项研究共报告43个病例[11,14,25-28]。皮肤镜主要特征包括黄白色背景和明显的树枝状血管,亦可见结痂和溃疡。树枝状血管被认为是区分类脂质渐进性坏死和结节病的主要线]。

  17项研究共报告153个病例[36,67-82]。已描述了不同的皮肤镜特征(图4,A和B)。逗号发是短的、C形、均匀增厚的毛发,与发根充满菌丝,而又弯曲、断裂有关。在黑人患者和卷发患者中,可见所谓的螺旋状发。其他特征性表现包括Z字形发和间断发(或莫尔斯码样发),其特征为水平、不规则交替的白色和深色条纹;在高倍放大(×150)下,白色条纹为毛干空白区域,可能与真菌入侵有关,代表最小抵抗部(lociminoris resistentiae),故易引起弯曲和断裂[74]。皮肤镜检查很容易排除斑秃和拔毛癖(图4C和D);然而,真菌培养是必须的,这能确定病因[124]。

  8项研究共报告57个病例[125-132]。皮肤镜检查显示,这种真菌感染通常位于掌跖表面,呈均匀的褐色色素沉着,有时可能与带有丝状排列的色素性小刺和小点有关。这些特征可排除了黑素性皮损,尽管某些病例有观察到肢端黑素瘤常见的平行嵴模式。淋巴组织增生性皮肤病

  3项研究共报告70个病例[29-31]。主要皮肤镜特征是橙色或三文鱼色背景,这与皮肤淋巴细胞浸润及明显的血管相关。亦可见白色圆圈(或白色区域)及鳞屑。皮肤镜检查可能提示此诊断,确诊需组织病理学、免疫组织和分子学研究。

  4项研究共报告59个病例[133-136]。主要皮肤镜特征为橙黄色区域和细短、线状血管(反映新生血管),另伴有精子样排列的弯曲、短血管,亦可见稀疏的白色鳞屑。这些发现可能有助于区分早期蕈样肉芽肿和湿疹性皮炎,并有助于后续的组织病理学和免疫组化评估。

  3项研究共报告67个病例[21-23]。皮肤镜检查的主要特点是色素脱失,伴不同程度的色素网、毛囊周围改变及白发。色素网可能减少、反转或缺失。毛囊周围改变包括色素沉着,在进行性/活动性和复色的白癜风中可能更常见,而色素脱失与疾病稳定期有关。据报道,白发是复色的负性预后因素[23]。另可见皮损周围改变或边缘性色素沉着,尤其是复色的白癜风[21]。

  2项研究共报告51个病例[43,44]。皮肤镜检查可见多发小的白色区域合并成不规则的斑点(天空多云模式)或均匀白色区域(多云模式),这些区域通常有一处被斑片状色素网络包围[43]。根据边缘形状不同,共分为4种模式:变形虫样(边缘有变形虫样的假足)、羽毛状(周围皮肤有羽毛状条纹)、花瓣状(边界清晰)和星云状(边缘不清且融入周围皮肤)[44]。识别这些特征可能有助于临床诊断。

  5项研究共报告10个病例[56,137-140]。皮肤镜检查可见弥漫褐色背景和蓝灰色球状结构(鱼子酱样色素沉着)堵塞毛囊开口。此外,还可见毛囊开口周围薄的弧形和环形结构,以及临床上与五彩纸屑样色素脱失相对应的白点。皮肤镜检查可与黄褐斑鉴别,后者常为棕色小球,不累及毛囊开口,面部正常假性网状结构有所增强。

  4项研究共报告130个病例[141-144]。已描述4种主要的皮肤镜模式:浅棕色斑点、褐色色素网、网状血管模式和黄橙色斑点。特别地,有一例孤立性肥大细胞瘤见黄橙色斑点,而持久发疹性斑状毛细血管扩张症显示为网状血管模式。在斑丘疹亚型(色素性荨麻疹)中,可见浅棕色斑点、色素网和网状血管模式的组合。皮肤镜检查可能支持临床诊断,但是大多数情况建议活检,因为所描述的模式并不特异。

  4项研究共报告39个病例[145-148]。在原发性皮肤淀粉样变的斑疹亚型中,可见白色/褐色中央区,周围有各种色素沉着,包括细微的放射纹、叶状突起和球状突起,这可能反映了基底层色素沉着,此外,还可见线]。苔藓样淀粉样变皮损可见白色中央区或中央瘢痕状区,某些病例有褐色点包围[145]。偏振光下,皮肤镜可见明亮的白色条纹[146],这可能因双折射淀粉样纤维所致,不过这并不特异,也见于其他疾病,如皮肤纤维瘤、基底细胞癌、Spitz痣和黑素瘤。为确定皮肤镜检查对皮肤淀粉样变性的确切价值,还需进一步研究。

  5项研究共报告9个病例[149-153]。在急性期,四肢短时间浸水后,皮肤镜可见不规则黄白色区域(可能与角质层吸水有关),同时正常皮肤纹理加深,小汗腺开口明显增大(相比于未受累的手掌皮肤)。这些特征在高倍(50倍)下更为明显,显示出一种特殊的瑞士奶酪样模式[152,154]。皮肤镜检查可能支持这些现象的临床疑诊病例,这类患者常见于囊性纤维化患者中。

  6项研究共报告108个病例[35-40]。我们在2011年[6]的文章中已描述其他发现,反映了因拔发而不同层面受损的发干,如火焰发、卷发、郁金香发和V字征(图4C和D)。亦可见毛囊间区的毛发残留物颗粒(称为发粉)及毛囊微出血相对应的红点。

  5项研究共报告32个病例[61-65]。皮肤镜检查见正常毛囊开口,周围有一层由正常终毛包围的短毳毛膜。此外,皮肤镜常可见肉眼无法识别的白发及有直径差异的毳毛。其他不常见的特点是空毛囊、鳞屑和断发。

  1项研究共报告24个病例[155]。主要皮肤镜检查结果为黑点、孤立性黄点及大量仅有单根头发的毛囊单位。有趣的是,与斑秃相比,生长期松发综合征的黑点形状(描述为矩形黑色颗粒状结构)有所不同。这一特征似乎与受到内根鞘异常锚定功能影响的生长期毛囊的矩形形状有关。

  2项研究共报告37个病例[83,84]。主要皮肤镜表现为随着毛囊开口的消失,头发密度、空毛囊、头发直径多样性和毳毛减少,可见瘢痕改变、黄点、黑点和断发。皮肤镜检查常见毛发周围小的、可移动的圆柱形结构,这就是所谓的毛发管型。

  9项研究共报告527个病例[87,92,156-162],典型皮肤镜检查特征包括发际处无毛囊开口和毳毛、毛囊周围鳞屑及毛囊周围红斑。此外,毛囊周围红斑和瘢痕性白斑分别与瘙痒和严重程度相关[159]。皮肤镜检查可有助于区分额部纤维性脱发及其他头皮边缘脱发,如雄激素性脱发、斑秃和牵引性脱发。

  7项研究共报告54个病例[87,91-96]。皮肤镜特征具有异质性,有时单个斑块可见疾病典型特征(图5A和B),因为并无任何其他单发头皮疾病有此特征(图5C和D)。早期皮损表现包括毛囊周围脓疱、空的毛囊开口、黄点和黑点征。部分病例可见短的再生性头发。晚期瘢痕性皮损特点是融合性乳白色或白色区域,且缺乏毛囊开口。此皮肤镜异质性很可能反映了疾病的慢性病程,常因急性炎症发作而加重[91]。

  3项研究共报告90个病例[92,163,164]。皮肤镜检查可见蜂窝状色素网、针尖状白点和毛发周围白色或灰色晕。后者高度提示疾病与毛囊周围的同心性纤维化有关。其他皮肤镜检查包括红斑、毛干多变、断发和火焰发。

  2项研究共报告21个病例[85,86]。主要皮肤镜检查特点为毛囊开口缺失(提示瘢痕性脱发)、红色背景、皮肤显著萎缩、糜烂和毛囊黄色至褐色结痂。皮肤变薄后可见扩张的真皮内血管和毛囊球部。亦可见乳红色区、白斑和黄色渗出。皮肤镜检查可鉴别诊断此病与秃发性毛囊炎[87]。

  5项研究共报告11个病例[165-169]。皮肤镜检查可见有瘢痕性脱发的中心区域,无毛囊开口且伴部分毛细血管扩张。在脱发边缘,经半透明的表皮易见毛囊球部。毛囊呈水平和径向排列,形成毛囊星状突起,这可能是由于毛囊发育早期发生的异常剪切力,迫使毛囊弯曲[170]。此外,有时可见黑点征。

  共8个单病例报告[171-178]。皮肤镜检查可见毛干周围圆柱形白色至淡黄色团块物,可为原发性、特发性或者继发于机械牵引或头皮疾病(如银屑病、特应性皮炎和寻常型天疱疮)。要识别这些特征,不使用浸液(“干性皮肤镜”)[179]观察效果更好,这可很容易地与头虱的虫卵进行鉴别。

  甲线]。甲板和游离缘的皮肤镜检查可识别先前综述中未描述到的特殊特征[6]。一个是甲分离区域的锯齿状边缘,纵向白色或黄色尖刺延伸至甲皱襞近端,这源自皮肤线]。其他特征包括甲板中的白色、黄色或棕色纵向条纹和多色带(从黄色到棕色和/或黑色)。真菌侵入后皮肤碎屑积聚,导致甲下角化过度,nba直播,呈破坏性外观[112]。这些特征有助于鉴别外伤性甲分离和银屑病性甲分离。同时建议使用皮肤镜确定线]。

  2项研究共报告48个病例[180,181]。皮肤镜检查可见起源于甲半月的线状红甲或线状白甲/黑甲(更罕见),并常伴裂片性出血。另一典型线索是一个小的甲下角化性团块,位于线状物在甲板远端边缘的位置(图6)。

  5项研究共报告38个病例[182-186]。有我们此前的综述中未包含的新发现[6],这包括平行的白线和灰线、甲板远端边缘的木虫样腔孔、皮损边缘平行且伴明显的横向分界线。皮肤镜检查可能对鉴别角化过度性甲线]。

  一项研究共报告20个病例[187]。皮肤镜检查对临床可疑病变可能有帮助,可见基本的甲特征:黄色至橙色色调、侧向甲皱襞、近端甲凹槽和甲上皮。此外,异位足甲常有波纹状表面(皱缩的甲板)并有横沟。特别地,呈垂直生长的病甲有桶形板样条带,而与皮肤平行生长的病甲具有贝壳状外观。

  此综述证实皮肤镜是一种有用的工具,可加强色素/肿瘤病变以外的临床诊断。在某些病例中,皮肤镜检查结果具有特异性,这种情况或可避免不必要的诊断性操作(如皮肤活检)。在其他病例中,皮肤镜特征可能与其他病例相同,其作用是通过排除临床上表现出不同而皮肤镜表现相似的疾病来缩小鉴别诊断的范围(表I)。然而,我们意识到主要的不足是,报告中的大多数病例数均有限,而且这些研究中的大部分还没有得到验证。因此,我们鼓励进一步有更大样本量的研究。皮肤学界也应提高对皮肤镜检查应用潜能的认识,而不仅限于用于色素性皮损。

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